Iakttagelserna bygger på information som kommer fram i IVO:s samlade tillsynsarbete. Detta innebär information i anmälningar, klagomål, tillståndsprövning, egeninitierad tillsyn och i särskilda tillsynsinsatser inom ramen för exempelvis regeringsuppdrag.
Slutsatser och diskussion
Denna rapport fokuserar på de mest angelägna utvecklingsområdena inom socialtjänsten och inom hälso- och sjukvården. Rapporten ska således inte läsas som en bedömning av läget. IVO kan konstatera att det finns förbättringsområden att åtgärda inom både socialtjänstens område och inom hälso- och sjukvården. Många brister är specifika för just det enskilda området, men flera brister är gemensamma och återkommer i flera områden.
Iakttagelser
De brister som återkommer inom flera områden och som IVO bedömer som viktiga ur patientens och brukarens perspektiv är personal- och kompetensrelaterade brister samt otillräcklig eller utebliven samverkan.
Personalkontinuitet och kompetensförsörjning
Den bristande tillgången på rätt kompetens inom vården och socialtjänsten beror till stor del på hög personalomsättning, svårigheter att rekrytera personal med rätt kompetens och en stor andel tillfälligt anställd personal. IVO:s tillsyn visar att många brister kan kopplas till personalkontinuitet och svårigheter med tillgång till rätt kompetens inom exempelvis äldreomsorgen, primärvården, psykiatrin, den somatiska specialistvården. Särskilt drabbas de patienter eller brukare som tillhör en riskgrupp, det vill säga de mest sjuka äldre, personer med funktionsnedsättning eller på annat sätt utsatta vuxna och barn, som kan ha svårt att själva ta ansvar för sin vård eller som har komplicerade tillstånd som ställer höga krav på samordning mellan verksamheter. Situationen inom hälso- och sjukvården är problematisk, men inom socialtjänsten bedömer IVO situationen som bekymmersam och på vissa håll alarmerande. Svårigheten att rekrytera socialsekreterare i allmänhet och behålla erfarna socialsekreterare inom den sociala barn- och ungdomsvården i synnerhet har lett till en situation där socialtjänsten inte klarar av att hantera sitt uppdrag. Detta har blivit tydligt, inte minst vad gäller socialtjänstens hantering av orosanmälningar och i några av de mycket tragiska händelser som skett.
Samverkan vård- och omsorgskedjan
Samverkan inom vård- och omsorgskedjan är ett område som har uppvisat stor förbättringspotential i många år. Här väljer vi att lyfta fram två specifika dimensioner inom detta område: bristande kommunikation mellan aktörer samt oklara ansvarsförhållanden.
Bristande kommunikation mellan aktörer
Bristande kommunikation är ett övergripande problem som återkommer inom de flesta av myndighetens tillsynsområden. IVO har under året kritiserat verksamheter för dålig kommunikation och bristande informationsöverföring. Det kan röra sig om bristande information till brukaren och/eller patienten, mellan olika parter i vårdkedjan och mellan professionerna. Brister i kommunikation och informationsöverföring har ofta sin grund i bristande dokumentation som kan vara ett resultat av både under- och överdokumentation. Journalerna är för omfångsrika, och riktlinjerna för många. Den totala mängden information upplevs som alltför omfattande för att den mottagande parten ska kunna ta till sig relevant information. Vårddokumentationen är dessutom i hög grad strukturerad med utgångspunkt från vårdens olika professioner och specialiteter. IVO bedömer att avsaknaden av en mer patientcentrerad sammanhållen journaldokumentation är ett allvarligt hinder för en effektiv informationshantering i vården.
Oklara ansvarsförhållanden
Vården av multisjuka äldre är ett angeläget område som påverkas negativt av oklara ansvarsförhållanden mellan primärvården och sjukhusvården när det gäller stöd till kommunerna. Brister i samverkan och planering av vård och omsorg orsakas bland annat av oklara ansvarsförhållanden mellan aktörer, exempelvis otydliga avtal och riktlinjer mellan aktörer. Svaga grupper drabbas särskilt hårt när samverkan mellan aktörerna inte fungerar tillfredsställande. Denna vårdkedjeproblematik drabbar bland annat barn och unga inom kedjan socialtjänst–primärvård–BUP samt mellan socialtjänsten och externa aktörer (till exempel polisen), vuxna funktionshindrade som bor i gruppbostäder där samverkan med sjukvården brister och missbrukare i kedjan primärvård–socialtjänst–psykiatri.
Val av åtgärder
Den största delen av IVO:s tillsyn inom hälso- och sjukvård består av att hantera klagomål från enskilda och anmälningar från vårdpersonal. IVO:s åtgärder består i dessa ärenden i huvudsak av att rikta kritik mot verksamheter eller utövare. Inom socialtjänstens område består stora delar av IVO:s tillsyn av inspektioner av hem för vård eller boende för barn (HVB). IVO konstaterar att de flesta HVB fungerar bra, även om det fortfarande finns boenden som har brister. Den egeninitierade tillsynen situationsanpassar sina åtgärder för att nå största effekt för brukare eller patienter. Under 2014 har IVO använt sig av både hårda verktyg som att förelägga med vite eller att stänga verksamheter, som mjuka verktyg i form av dialog och rekommendationer.
Att skapa förbättring
Ovanstående problem är kända sedan länge och har påpekats av flera aktörer. I förra årets tillsynsrapport konstaterade IVO att det är samma brister som är kända sedan tidigare och att bristerna inte åtgärdas. Samma utvecklingsområden framkommer i IVO:s riskanalys. När IVO genomförde sin riskanalys 2014 inkluderades även andra aktörers iakttagelser. Dessa aktörer var bland annat patientnämnderna, patient- och brukarorganisationer, de förtroendevalda revisorerna och andra myndigheter.
Mer tillsyn och tillsynsåtgärder är inte alltid lösningen på kända problem, men tillsynen kan vara en del i att identifiera problem och stödja en utveckling. IVO vill peka på några strukturella frågor utan att hävda att svaren är enkla.
Har kommunernas storlek betydelse för vilka förutsättningar man har att ta sig an sitt uppdrag? Det finns en tendens till att IVO finner mer omfattande brister hos mindre kommuner. Det kan handla om att verkställa beslut, följa upp ärenden och att rekrytera och behålla personal. På senare tid har dock myndigheten på vissa håll kunnat skönja en förskjutning i problematiken där även större kommuner berörs i vissa avseenden.
Inom hälso- och sjukvården framkommer ofta svårigheten att rekrytera personal, läkare och sjuksköterskor inte minst. I en situation där Sverige har fler verksamma sjuksköterskor och läkare än någonsin kombinerat med korta vårdtider väcks frågor kring ledarskap, arbetsfördelning och organisation. Här tycks det övergripande problemet inte vara antalet personer med rätt utbildning som finns tillgänglig på arbetsmarknaden.
Även om flera landsting har svårt att rekrytera så finns i de flesta fall personal att tillgå via bemanningsföretag. Enligt Socialstyrelsens statistik ökar antalet sysselsatta läkare inom hälso- och sjukvården kontinuerligt. Tillväxten av antalet sysselsatta sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården har i det närmaste varit lika stor som för läkare. Den grupp som har minskat de senaste åren är specialistsjuksköterskor, även om situationen varierar mellan olika specialiteter. Det kan också vara så att det finns andra yrkesgrupper som inte används optimalt. Dock finns inte tillgänglig personalstatistik över olegitimerade grupper inom vård och omsorg.
Det finns inom hälso- och sjukvården stora frihetsgrader att fördela arbetet mellan olika yrkeskategorier. Det är varje verksamhetschefs ansvar att inom ramen för personella och övriga resurser som vårdgivaren ställer till förfogande leda arbetet och fördela arbetsuppgifterna allt efter art och svårighetsgrad och med hänsyn till behovet av kompetens och yrkeserfarenhet. Verksamhetschefen svarar för att den personal som ska utföra olika arbetsuppgifter har nödvändig kompetens för detta.
Är det så att arbetsfördelningen inom svensk hälso- och sjukvård inte är optimal? Inom socialtjänsten har främst socialsekreterarnas situation uppmärksammats. Det är svårt att rekrytera socialsekreterare och personalomsättningen är betydande. Vidare finns indikationer på att relativt oerfarna socialsekreterare får hantera mycket komplicerade personärenden.
I både hälso- och sjukvården samt socialtjänsten finns behov av att man tar sig an chefs- och ledarskapsfrågor på ett mer systematiskt sätt. Personal med specifik kompetens bör lämpligen användas i uppdrag där deras kompetens nyttjas optimalt. IVO:s bedömning är att den möjligheten är sämre utnyttjad inom hälso- och sjukvården än inom socialtjänsten.
Avslutningsvis ser IVO ett behov av att vården och omsorgen samordnas på ett betydligt bättre sätt än idag, detta gäller särskilt för de grupper som har stora behov. En viktig del i detta är att nödvändig information följer med individen, oavsett vem det är som utför en insats. Brukaren och patientens perspektiv behöver särskilt beaktas i de samverkansavtal som tas fram mellan huvudmän.
Även de statliga myndigheterna har uppgifter på området. I arbetet med att förtydliga den statliga kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst betonas att patienter och brukare är en viktig kunskapskälla för myndigheterna. Den statliga kunskapsstyrningen ska vara behovsanpassad och utgå från de behov som olika professioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmännen har.
IVO bidrar till detta genom att bland annat fortsätta utveckla myndighetens tillsynsarbete genom att arbeta ännu mer riskbaserat och att låta patientens och brukarens perspektiv genomsyra tillsynsarbetet. Myndigheten samlar också regelbundet in synpunkter och erfarenheter som professionerna och vård- och omsorgsgivare förmedlar. Vidare kommer IVO att ytterligare utveckla återföringen till vård- och omsorgsgivarna samt till professionerna så att tillsynens iakttagelser bidrar till lärande och stödjer en bättre samordnad vård och omsorg.